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福泉市医疗保障局解读:《福泉市重特大疾病医疗保险和救助工作实施方案》

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福泉市医疗保障局解读:

福泉市重特大疾病医疗保险和救助工作实施方案》

发布日期:2022年2月25日


一、背景依据

近年来,国家逐步建立健全了基本医疗保险制度、大病医疗保障(保险)制度、城乡医疗救助制度等,针对困难群体的多层次医疗保障体系已初步形成。医保部门持续推进多层次医疗保障制度体系建设,在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。但由于相关体制机制还不完善,对救助对象分类不够精准等原因,医疗保障体系托底作用还没有充分发挥其应有作用。做好困难群体的医疗救治工作,是完善医疗保障体系,保障人民群众健康权益,构建和谐社会的重要举措。为进一步补齐托底保障短板,国务院办公厅日前印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(简称“《意见》”),聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。

二、医疗救助对象范围和程序

医疗救助对象范围:对救助对象进行了精确的分类,第一类是低保对象、特困人员,他们在获得生活救助的同时自动获得医疗救助资格。第二类是低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口,脱贫人口(过渡期),也就是第一类人群外的较低收入人群,同时也考虑了从脱贫攻坚到乡村振兴阶段医疗保障扶贫政策的延续性。第三类是因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(因病致贫重病患者)。制度定位从保障已陷入贫困对象的基本医疗卫生服务,扩展到防范化解因大额医疗支出造成的贫困风险,即从保障收入型贫困扩展到减少支出型贫困,覆盖全体人群。

医疗救助程序:一类是明确身份的救助对象直接纳入“一站式”结算;另外一类医疗救助范围内身份尚未明确、需入户核实的医疗救助申请对象,按个人申请、乡镇审核、县级审批的程序进行对象认定。个人在医疗费用结算后的6个月内提出医疗救助申请,乡镇(街道)对申请医疗救助的家庭进行入户调查并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见,经公示无异议后报医保部门审核拨付。医疗费用负担较重的困难职工救助,通过患者本人向所在参保单位提出申请,所在单位和市总工会进行核查核实并提出审核意见,报医保部门审核拨付。

三、目标任务

为深入贯彻党中央、国务院及省委、省政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署﹐持续做好特困人员、低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等农村低收入人口医疗保障工作,不因罹患重特大疾病影响基本生活,筑牢三重制度综合保障防线,守住不发生因病规模性返贫致贫的底线,结合我医疗保障工作实际,制定本实施方案。

四、主要内容

(一)强化三重制度综合保障。本条包含“1.优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策2.巩固三重制度综合保障水平”两项内容。全额资助特困人员,定额资助低保对象、脱贫人口(过渡期内)、返贫致贫人口。低保对象个人缴费按不低于60%的标准予以资助,低保边缘家庭成员个人缴费按不低于40%的标准予以资助。每年资助标准由相关部门按照市医疗救助资金总体情况结合上级有关政策提出建议,报市政府确定。大病保险在普惠待遇政策基础上,对特困人员、低保对象、脱贫人口、易返贫致贫人口实施倾斜保障,起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,取消封顶线;按“先保险后救助”的原则,对经基本医保、大病保险支付后个人负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。

(二)夯实医疗救助托底保障功能。本条包括“3.确定基本救助水平4.完善托底保障措施”两项内容。低保对象、特困人员取消起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%确定,因病致贫重病患者按25%确定。医疗救助年度救助限额提高到5万元,慢特病门诊和住院救助共用年度救助限额。原则上年度救助限额内,慢特病门诊及住院医疗费用政策范围内个人自付部分特困人员按100%比例救助,低保对象、易返贫致贫人口按70%比例救助,突发严重困难户按50%比例救助。对规范转诊的救助对象,经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助,倾斜救助费用范围是“基本医保三个目录范围内、超出医疗救助限额之上”的高额费用,倾斜救助额度最高为10万元。倾斜救助比例为:特困人员70%、低保对象60%、易返贫致贫人口60%、脱贫人口(过渡期内)60%、突发严重困难户50%进行倾斜救助。医疗费用负担较重的困难职工救助经基本医保、高额医疗保险和工会医疗互助报销后政策范围内、超过医疗保险和工会医疗互助之上”的高额费用,倾斜救助额度最高5万元,按50%进行倾斜救助。托底保障措施安排上,更加突出向困难群众中重大疾病患者的倾斜。

(三)建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制。本条包含“5.强化因病返贫致贫风险监测”一项内容。建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。加强对监测人群的动态管理,符合条件的及时纳入救助范围。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施,精准实施分层分类帮扶。

(四)社会力量参与救助保障。本条包括“6.健全医疗互助和商业健康保险发展”一项内容。开展职工医疗互助,实行“普惠制”互助模式。支持商业健康保险发展,满足基本医疗保障以外的保障需求(政策范围外的医疗费用)。

(五)规范经办服务管理。本条包括“7.优化经办服务8.提高综合服务管理水平”两项内容。强化医疗救助“一站式”结算,建立医疗救助周转金制度,定期结算医疗救助费用。对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、合理使用。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算,执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊及到非定点医疗机构治疗的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

五、本方案解释单位

本方案由福泉市医疗保障局负责解释。

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